El diagnóstico de laboratorio rápido y preciso de la infección activa por COVID-19 es uno de los pilares del control de la pandemia. Con la gran cantidad de pruebas disponibles en el mercado, el uso del tipo de muestra correcto y la técnica de prueba de laboratorio en el escenario clínico correcto podría ser un desafío para los no especialistas.
COVID-19 es una infección viral que ataca principalmente las vías respiratorias. La elección de las muestras depende del escenario de la prueba, las características clínicas y el estadio de la enfermedad. Se ha defendido la detección viral de muestras de las vías respiratorias superiores e inferiores como el medio principal para realizar el diagnóstico de infección clínica activa. También se sugirieron otros tipos de muestras, incluidos suero y heces.
Los hisopos nasales, los cornetes medios y las muestras de saliva, al ser autorecogidos, tienen la ventaja de que no requieren que los profesionales de la salud los recolecten, especialmente cuando el equipo de protección personal es escaso. Varios estudios han sugerido que la sensibilidad relativa de las muestras de saliva recogidas por los propios pacientes en comparación con las muestras nasofaríngeas es superior al 85 %. Sin embargo, los métodos y las instrucciones de recolección variaron entre los estudios y el método óptimo sigue siendo incierto, desde hacer gárgaras con soluciones salinas, escupir, recolectar babas o usar una pipeta o esponjas especiales. Se profundizó especialmente el uso de la saliva de garganta profunda, que es la autorecogida de la secreción orofaríngea posterior. La sensibilidad es comparable a las muestras de hisopos nasofaríngeos. Como resultado de la heterogeneidad de los métodos y diseños de estudio, la OMS actualmente no recomienda el uso de saliva como único tipo de muestra para el diagnóstico clínico de la infección por COVID-19.
El esputo es la muestra del tracto inferior más fácilmente recolectable si se produce espontáneamente. Se ha demostrado que proporciona un mayor rendimiento que las muestras de las vías respiratorias superiores en la COVID-19. No se recomienda el esputo inducido debido al riesgo de aerosol generado durante el procedimiento, lo que pone en riesgo a los trabajadores de la salud.
El virus SARS-CoV-2 puede detectarse en plasma en raras ocasiones y puede considerarse un marcador de enfermedad grave a crítica; sin embargo, su función para ayudar en el diagnóstico clínico es limitada. En el contexto de una enfermedad clínica aguda, se pueden usar muestras de suero pareadas tomadas con 2 a 4 semanas de diferencia para buscar un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos. Sin embargo, la serología no se puede utilizar como un diagnóstico independiente para la infección aguda por SARS-CoV-2. El mayor valor diagnóstico de la sangre en su uso para determinar la seroprevalencia a nivel poblacional.
Se encuentra que el virus SARS-CoV-2 está presente en una gran proporción de pacientes con COVID-19, con mayor probabilidad en pacientes más gravemente enfermos, y en la segunda semana en adelante. Se encontró que los hisopos anales se asociaron de forma independiente con el ingreso en cuidados intensivos y pueden considerarse como un indicador de advertencia de enfermedad grave. Las muestras fecales también se pueden considerar en pacientes en los que las muestras del tracto respiratorio son negativas a pesar de una fuerte sospecha clínica.
Las pruebas de detección de antígeno detectan la presencia de proteínas virales SARS-CoV-2 en muestras respiratorias. La mayoría de los kits disponibles comercialmente requieren muestras tomadas de la cavidad nasal o la nasofaringe; también se han estudiado muestras alternativas como la saliva. Utilizan tecnologías inmunológicas con diferentes variaciones de detección, como inmunoensayos tipo sándwich de flujo lateral, ensayos de inmunofluorescencia microfluídica e inmunoensayos digitales cromatográficos. Estos kits de prueba generalmente incluyen todos los materiales necesarios para realizar las pruebas y son fáciles de realizar y se pueden usar como pruebas de laboratorio o pruebas de punto de atención (POCT). También se conocen como pruebas de diagnóstico rápido (RDT), ya que pueden dar resultados en 15 a 30 minutos. La proteína de la nucleocápsida viral es el objetivo elegido con mayor frecuencia, ya que está presente en gran abundancia en las muestras clínicas.
La sensibilidad promedio fue del 56 % con un rango de 0 % a 95 %. Los falsos positivos ocurren con poca frecuencia. Se informa que la especificidad es alta (> 97%) y se debe más comúnmente a una reacción cruzada con proteínas en otros coronavirus humanos.
La OMS recomendó el uso de pruebas de antígeno del SARS-CoV-2 en entornos donde la RT-PCR no está disponible o donde los tiempos de respuesta prolongados impiden la utilidad clínica, y dentro de los primeros 5 a 7 días posteriores a la aparición de los síntomas.
La detección de anticuerpos no cuantitativa es particularmente útil en estudios epidemiológicos, donde se puede determinar la tasa de ataque en una población específica. Por el contrario, los ensayos semicuantitativos o cuantitativos que pueden cuantificar el nivel de producción de anticuerpos pueden detectar un cambio en el título de anticuerpos, aunque no se consideran la prueba de elección para la infección aguda, pueden desempeñar un papel en el diagnóstico de la infección aguda.
Estas pruebas también difieren en los anticuerpos que se miden: inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina M (IgM), inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina total o en varias combinaciones de las anteriores. En general, las pruebas que utilizan anticuerpos IgG o inmunoglobulina total tienen mayor precisión que las pruebas que detectan anticuerpos IgM, anticuerpos IgA o IgM/IgG.
La reactividad cruzada con otros coronavirus y otros patógenos virales que causan falsos positivos es una preocupación potencial, especialmente cuando se espera que la probabilidad de infección previa a la prueba sea muy baja. Para mejorar la precisión diagnóstica de los ensayos de serología, los CDC de EE. UU. sugieren una estrategia alternativa de usar un algoritmo de prueba de dos pasos usando dos ensayos de anticuerpos diferentes, en los que una prueba positiva inicial se confirma mediante un segundo ensayo de anticuerpos independiente.
Es menos probable que las pruebas serológicas sean reactivas en los primeros días o semanas de la infección, tienen una utilidad muy limitada para el diagnóstico en el entorno agudo. Si se utiliza, comprobar la serología tres o cuatro semanas después de la aparición de los síntomas optimiza la precisión de las pruebas.
Se observó que la carga viral detectada en muestras respiratorias comenzó 5 a 6 días antes y alcanzó su punto máximo alrededor del momento del inicio de los síntomas y luego disminuyó en la semana siguiente. Esto es importante, ya que con una buena técnica de muestreo se espera que la tasa de falsos negativos sea baja incluso en las primeras etapas de la enfermedad.
La producción de anticuerpos tarda varios días o semanas en desarrollarse. En una revisión sistemática de 38 estudios que evaluaron la sensibilidad de las pruebas de anticuerpos por tiempo desde el inicio de los síntomas, se detectó IgM en el 23 % a la semana, en el 58 % a las dos semanas y al 75 % a las tres semanas; las tasas de detección correspondientes para IgG fueron 30, 66 y 88%. Otros estudios han sugerido que la tasa de IgG positiva se aproxima al 100 % entre los 16 y los 20 días. Se espera que los niveles de anticuerpos alcancen el nivel máximo alrededor de tres o cuatro semanas desde el inicio de los síntomas. Por lo tanto, los sueros pareados recolectados con al menos 14 días de diferencia pueden usarse para el diagnóstico de infección reciente mediante ensayos semicuantitativos o cuantitativos. Se ha observado que la producción de anticuerpos es más rápida y con un nivel más alto en aquellos con enfermedad grave en comparación con aquellos con infecciones leves o asintomáticas. La duración de los anticuerpos detectables aún es incierta. Algunos estudios encontraron que los niveles de IgG disminuyeron significativamente al principio y ocho semanas después de la infección, el 40 % de los pacientes asintomáticos y el 13 % de los pacientes sintomáticos no tenían IgG detectable. Por el contrario, en otro estudio de 1107 casos confirmados, las pruebas de anticuerpos totales fueron reactivas en el 90 %, y los títulos aumentaron durante los primeros dos meses después del diagnóstico y se mantuvieron estables durante otros dos meses.
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